درد عضو مجازی

درد عضو مجازي

در 80 درصد بيماران دچار قطع عضو، درد در محل عضو قطع شده احساس خواهد شد. اين درد پس از قطع عضوي كه بطور مزمن دردناك بوده است بيشتر ديده شده و معمولاً مشابه همان دردي است كه قبل از قطع عضو وجود داشته است. اين درد تدرتاً در كودكان ديده مي شود. همچنين تا به حال تجربه چنين دردي در افرادي كه بطور مادرزاد دچار فقدان و با نقص عضو هستند ديده نشده است. با وجودي كه Jensen و همكارانش كاهش در شيوع درد عضو مجازي در طي 2 سال را نشان داده اند (از 72% به 59%) ساير نويسندگان به چنين يافته اي دست نيافته اند.

درد عضو مجازي مي تواند تا 80 درصد افراد دچار قطع اندام را مبتلا نمايد. فاكتورهاي محيطي و مركزي مختلفي در تعيين شدن آن موثرند.

پاتوفيزيولوژي

هر دو نوع فاكتورهاي محيطي و مركزي در درد عضو مجازي نقش تعيين كننده دارند. فاكتورهاي روان شناختي به نظر باعث بوجود آمدن اين مشكل نمي شوند اما در شدت و نيز سير آن موثرند.

فاكتورهاي محيطي. احساس مجازي كرامپي و يا فشارنده در والقع در اثر تنش عضلاني در باقيماندة اندام بوجود مي آيد. تغييرات تنش عضلاني در باقيماندة اندام نسبت به حس كرامپي و يا فشارندة درد مجازي در حدود چند ثانيه اي تقدم دارند. روش ها و درمان هايي كه تنش عضلاني مربوطه را از بين مي برند باعث كاهش درد كرامپي مجازي مي شوند.

بسياري از افراد دچار قطع عضو اظهار مي كنند كه درد مجازي كرامپي اي را كه احساس مي كنند با فعاليتها و ورزش هايي كه باعث كاهش انقباض عضلاني مي شود تخفيف و با حركات و ورزش هايي كه بطور كلي تنش عضله را افزايش مي دهند تشديد مي يابد. تمرين هاي متناسبي كه تنش عضله در باقيمانده اندام را تغيير مي دهند روي شدت درد مجازي تاثير مي گذارند.

كاهش جريان خون سطحي در يك اندام در بسياري از شرايط دردناك مشاهده مي شود. مطالعات نشان مي دهند كه در اندام هاي قطع شده

• انتهاهاي عصبي در انتهاي عضو قطع شده به تحريك حساس باقي مي مانند.
• خنك كردن اين انتهاهاي عصبي باعث افزايش سرعت فعاليت آنها مي شود
• كاهش خون رساني به اتندام باعث افت درجه حرارت آن مي شود.

در قطع عضو، باقيماندة اندام در انتهاي دسيتال نسبت به نقاط قرينه در اندام مقابل سردتر هستند. اين مناطق سرد نسبت به تلاش جهت افزايش جريان خون پوستي نسبتاً بدون پاسخ بوده و در مقايسه با اندام سالم به سرما حساس تر هستند. Kristen و همكارانش كشف كردند كه افراد دچار قطع عضوي كه احساس درد مجازي داشته اند الگوهاي درجه حرارت اندام نسبت به افرادي كه چنين دردي را حس نمي كرده اند بسيار متفاوت بوده است. در رابطه با انواع لرزشي، ضرباني و سوزن شدن هاي درد مجازي، و نه براي انواع ديگر، ارتباط نزديك و معكوسي بين شدت درد اندام مجازي و درجه حرارت در باقيماندة اندام نشان داده است.

براي توصيف كنندگان قديمي درد اندام مجازي، نه تنها ارتباط روز به روزي بين جريان خون در انتهاي عضو قطع شده و شدت درد وجود دارد، بلكه تغييرات فوري و دقيه به دقيقة شدت درد در اثر تغيير جريان خون نيز ديده مي شود. ترموگرافي نشان داده است كه كاهش جريان خون همراه با درد مجازي سوزشي توسط افزايش كلي فعاليت سمپاتيك بوجود نمي آيد چون سرئي و كاهش پرنيوژن فقط نحدود به باقيماندة دردناك اندام مي باشد در حالي كه اندام سالم درجه حرارت خود را حفظ مي نمايد.

شواهد بيشتر جهت تاييد علل عروقي براي نوع درد سوزشي مجازي با تاثير زودگذر روش هاي تهاجمي اي مثل بلوك سمپاتيك يا استفاده از سمپاتيك ها كه جريان خون به اندام را افزايش داده و شدت درد سوزشي مجازي و درد انتهاي قطع شده را كاهش مي دهند درحاليكه روي ساير فاكتورهاي مربوطه تاثيري ندارند،‌نشان داده مي شود.

تقريباً تمام روش هاي جراحي كه راههاي مخاعي يا اعصاب مرتبط كننده اندام قطع شده با نخاع را قطع مي كنند براي درد مجازي بي تاثيرند. بتاملوكرها مثل پروپرانولول كه عروق خوني محيطي را گشاد مي كنند حداقل در كوتاه مدت باعث بهبود درد مجازي مي شوند. ارتباط بين تنش عضلاني و درد مجازي سوزشي اندام به نظر به مقدار بسيار زيادي با كاهش جريان خون سطحي در اثر افزايش عضله مربوط است.

يكي ديگر از مكانيزم هاي مهم محيطي تخليه هاي نابجاي لوزوماي انتهاي قطع شده عضو است. اين فعاليت مي تواند در اثر تحريك مانند فشار و يا سرما به انتهاي قطع شده عضو و يا به طور خودبخود بوقوع بپيوندد. فعال شدن سيستماتيك در اثر تحريكات هيجاني ممكن است منجر به افزايش سطح اپي نفوين در جريان خون شود كه مي تواند باعث افزايش فعاليت و يا تحريك فعاليت يك نورون باشد.

اينكه در انتهاي قطع شده عضو نوروما تشكيل شده و باعث درد مجازي شود بستگي دارد به نوع آموتاسيون، تحريك استامپ و نيز استعداد ژنتيكي فرد به درد نوروپاتيك. منطقة ديگري كه مي تواند منشاء تخليه هاي نابجا باشد گانگليون ريشه پشتي (DRG) است. ديس شارژ نابجا در ا مي تواند باعث تشديد پاسخ مركزي به ايمپاس هاي آوران عصبي از استامپ شده و يا منجر به دپولاريزاسيون لرزون هاي اطراف شود.

فاكتورهاي مركزي. شناخت جديد در مورد درد اندام مجازي از مطالعات روي آرايش مجدد كوراكس سرماتونسوري اوليه پس از قطع عضو و آوران زداييدر حيوانات بالغ بدست آمده است. بعنوان مثال، قطع يك انگشت در يك ميمون بالغ باعث مي شود كه مناطق اطراف به منطقه اي از كورتكس كه نمايشگر انگشت آوران زدا شده است حمله ور شوند. با وجودي كه اين آرايش مجدد فقط در حد چند ميلي متر گسترش دارد، ضبط فعاليت كورتكس سوماتولنوري ميمونها كه 12 سال قبل ريزوتومي شده بودند نشان داد كه آرايش مجدد در محوطه اي در حدود چند سانتي متر گسترش داشته است.

در اين مورد آرايش مجدد در واقع به صورت گسترش كورتكس مربوط به دهان و چانه به منطقه آوران زده شده مزبور بوده است. نهايتاً Ramachandrau و همكارانش به ارتباط نقطه بهخ نقطه اي بين نقاط تحريك روي صورت و احساس هاي مجازي در افراد با قطع عضو اندام فوقاني برخورده و پيشنهاد كردند كه آرايش مجدد قشر منفذ ممكن است باعث بوجود آمدن فنومن مجازي باشد.

Elbert و همكارانش گزارش كرده اند كه با وجودي كه افراد دچار نقص عضو آرايش مجدد قشر منفذ يكساني مطالعات حيواني نشان مي دهند آن ارتباط به تغييرات ادراكي مانند احساس هاي مجازي غير دردناك ارجاعي كه توسط ساير محققان يافت شده بودند مدارد. Flor و همكارانش نشان دادند كه اين آرايش مجدد ارتباط بسيار نزديكي با درد اندام مجازي داشته و غير مرتبط به احساسات ارجاعي توپوگرافيك غيرشايع(در كنتر از 10 درصد افراد با قطع عضو) مي باشد.

ارزش عملي اين يافته ها توسط تحقيقي كه Birbaumer و همكارانش انجام داده اند ثابت شده است آنها نشان دادند كه سركوب ورودي آوران از انتهاي قطع شده توسط بي حسي شبكه بازويي آرايش مجدد قشر منفذ و هم درد اندام مجازي را در نيمي از بيماران از بين خواهد برد. در نيمي ديگر، هم آرايش مجدد قشر منفذ و هم درد اندام مجازي در طي بي حسي بازويي بدون تغيير مانده اند.

نويسندگان فوق معتقد بودند كه، آرايش مجدد قشر منفذ و درد اندام مجازي ممكن است در بعضي از افراد با قطع عضو توسط ورودي هاي محيطي حفظ شوند در حالي كه در بقيه تغييرات داخل قشر ممكن است از اهميت بيشتري برخوردار باشند. Florence و همكارانش اخيراً خود به زدن اكسون قشر منفذ مجدداً آرايش يافته در ميمون هاي با قطع عضو و نيز آرايش مجدد تالاموس پس از جراحت نزديك به شاخ پشتي توضيح داده اند.

پس از حساس شدن شاخ پشتي نخاع، فيبرهاي آوران با آستانة پايين ممكن است از نظر عملي به انشعابات عصبي صعودي نخاع كه حاصل اطلاعات حس درد مي باشند مرتبط شوند. همچنين لرزون هاي بينابيني مهاري ممكن است توسط تخليه هاي سريع ساخت آسيب ديده و منجر به افزايش شديد تحريك پذيري نخاع نشوند. نهايتاً ضبط اطلاعات حاصله از تحريك تالاموس نشان مي دهد كه پروسه آرايش مجدد اين محل نيز انجام مي شود. يك مدل جامع و فراگير براي توليد دردهاي مجازي شامل هر دو نوع فاكتورهاي محيطي و مركزي شده و در آن حافظه درد مربوط به دوران قبل از آمپوتاسيون ممكن است محرك قوي اي براي درد اندام مجازي باشند.

اين در واقع بر اساس يافته هاي بدست آمده با درد مزمن كمر مي باشد كه افزايش طول مدت بيماري در آنها متاناسب با افزايش منطقه مربوط به پشت و كمر در كورتكس اوليه سوماتونسوري مي باشد. اين اطلاعات در مجموع نشان دهنده اين موضوع مي باشد كه ورودي دردناك براي طولاني مدت ممكن است باعث شروع، تحريك و حفظ تغييرات طولاني مدت در تمام سطوح محور عصبي تا قشر منفذ شود.

درمان

مطالعه هاي وسيع در رابطه با افراد دچار قطع عضو نشان مي دهد كه درمان هايي كه به مكانيزم هاي اصلي درد اندام مجازي نمي پردازد همگي غير موثرند. درمانهاي مكانيزم محور 2 همگي به نسبت در مطالعات كوچكتر مؤثر بوده اند. درمانهاي رفتاري و دارويي اي كه منتهي به گشادي عروق در باقيماندة اندام مي شوند در جزء لرزشي درد اندام مجازي موثرند ولي در رابطه با ساير انواع آن تاثيري ندارند. درمان هاي كاهنده تنش عضلاني در باقيماندة اندام باعث كاهش كرامپ و نه ساير مانواع درد مجازي مي شوند.

مداخلات رفتاري براي تعدادي از اجزاء درد اندام مجازي از سالهاي 1970 در حال استفاده مي باشند. مطالعات كوچك نشان داده اند كه بيماراني كه آموزش ديده اند تا جريان خون باقيماندة اندام را كنترل كنند قادرند درد مجازي كرامپي خود را كنترل نمايند. افراد دچار قطع عضو همچنين مي توانند  با يادگيري كنترل تنش عضلاني در باقيماندة اندام خود درد مجازي كرامپي را كنترل نمايند.

براساس يافته هاي روش هاي تصويربرداري نوروالكتريك و نورومگنتيك، برقراري آرايش اولية كورتكس مي تواند باعث كاهش درد مجازي شود. چطور چنين عملي ممكن است؟ مطالعات حيواني روي انعطاف ناشي از تحريك نشان داده اند كه تحريك وسيع و از نظر رفتاري متناسب قسمتي از بدن منجر به گسترش منطقه مربوطه در كورتكس مي شود. در واقع، استفادة شديد از يك پروتز ميوالكتريك در يك تحقيق اخير كاهش درد اندام مجازي و نيز آرايش مجدد قشر منفذ را نشان داده است. با اين وجود، هنگامي كه آرايش مجدد قشر منفذ كنار گذاشته شود، ارتباط بين استفاده از پروتز و كاهش درد اندام مجازي ديگر باارزش و معني دار نمي باشد.

يك رويكرد ديگر براي بيماراني كه نمي توانند از پروتز استفاده نمايند استفاده از تحريك مناسب رفتاري است. آموزش دوهفته اي جهت ايجاد توانايي تشخيص و افتراق تحريك الكتريكي كه به استاپ وارد مي شود (دو ساعت در روز) منجر به بهبود قابل توجه درد اندام مجازي و همچنين بازگشت آرايش دوبارة قشر منفذ به حالت عادي مي شود. در همين مطالعه، يك گروه كنترل از بيماران كه درمانهاي دارويي استاندارد و نيز مشاوره هاي روان شناختي دريافت مي كردند حداقل بازگشت آرايشي دوباره كورتكس و نيز تسكين درد اندام مجازي داشته اند.

يك رويكرد متفاوت ديگر شامل تحريك غيرهمزمان دهان است. چون بنظر منطقة مربوط به دهان در قشر منفذ به نواحي مربوط به بازوي قطع شده و استاپ آن پيشروي مي كند. اين مانور باعث جداسازي دو منطقه قشر مغز كاهش آرايش دوباره كورتكس و كاهش درد اندام مجازي شده است.

اين رويكردهاي بر پاية تحريك ممكن است به بيماراني كه دچار درد اندام مجازي با مكانيزم مركزي هستند فايده اي برسانند اما در ساير بيماراني كه مسايل محيطي نيز در درد اندام مجازي ايشان دخالت دارند ممكن است كافي و مؤثر نباشند. در اين گروه از بيماران، روش هاي بيوفيدبك احتمالاً مؤثر هستند. Sherman بهبود قابل توجه درد اندام مجازي پس از انجام بيوفيبريك محيط مخصوص همان نوع درد را گزارش كرده است (بيوفيدبك تنش عضلاني براي درد كرامپي و فيدبك حرارتي براي دردهاي ارزشي)

روش هاي درماني فوق همگي مداخله هاي رفتاري هستند. مداخله هاي داروئي نيز ممكن است براي درمان و يا جلوگيري از بروز درد اندام مجازي مزمن پس از عمل جراحي مناسب باشند. كنترل درد پيشگيرانه هميشه قابليت كنترل درد اندام مجازي پس از عمل جراحي را ندارد. يك حافظة قبلي درد كه از قبل منجر به تغييرات قشرمند شده است با حذف موقتي سد آوران تحت تاثر قرار نخواهد گرفت. بررسي هاي باليني برروي NMDA – آنتاكونيستها و اگونميستها GABA – داروهايي كه مي توانند آرايش مجدد قشر منفذ را معكوس و از آن پيشگيري نمايند – باعث مشخص شدن ارزش آنها در پيشگيري از درد اندام مجازي مي شود.

احتياجات و اهداف

ابداع روش هاي مؤثر جهت جلوگيري و يا درمان درد ماندام مجازي احتياج به انجام مطالعات كنترله اي دارد كه ترفندهاي ارايه شده در آنها در قالب مطالعات دوسويه كور و با كنترل داروها استفاده شوند. تاثير چنين بررسي هايي بايد از نظر آينده نيز بررسي شده و نه تنها شدت درد بلكه فانكشن بيمار و كيفيت زندگي وي را نيز درنظر بگيرند. متالمان درد مجازي نه تنها بايد در انجام اين بررسي ها به مشاركت گرفته شوند بلكه بايد در نحوه طرح و اجراي چنين تحقيقاتي نيز شركت داشته باشند. چنين برخورد جامع و فراگيري در جهان شروع شده و منجر به خدماتي موثرتر و بر پاية شواهد و دلايل تجربي خواهد شد. با توجه به افزايش قابل توجه آسيب ديدگان از مين و نيز نجات يافتگان ترور در سراسر جهان، احتياج به درمان مؤثر درد اندام مجازي بطور فزاينده اي بيشتر مي شود.