عوارض شكستگي ها عبارتند از :
- ü عفونت
اين عارضه معمولا محدود به شكستگي هاي باز است كه زخم بوسيلة ارگانيسمي آلوده مي شود . در شكستگي بسته امكان عفونت در مواردي است كه بوسيلة عمل جراحي به شكستگي باز تبديل شود . اهميت اين عارضه به اين دليل است كه عفونت مانع جوش خوردن قطعات شكسته مي شود .
- × درمان
در عفونت حاد براساس درناژ كامل و درمان طبي ضد ميكروبي است .
در عفونت مزمن عمل جراحي انديكاسيون پيدا مي كند و درحين جراحي تمام سكستروم ها را بايد برداشت و استخواني كه با حفرات كوچك محتوي چرك به صورت لانه در آمده است بايد تراشيده وبرداشته شود . در صورت بزرگ بودن حفرات آنها را تخليه نموده و براساس مكان آنهابه وسيلة زبانه هاي پايه دار عضلاني يا پيوندهاي پوستي يا پيوند استخوان اسفنجي از استخوان ايلئوم پر نمود .
- üتأخير درجوش خوردن
درصورتي تاخير در جوش خوردن وجود دارد كه قطعات شكسته بعد از گذشت 3 تا 4 ماه بعد از شكستگي هنوز متحرك باشند .
علل تاخير درجوش خوردن همان علل جوش خوردن هستند كه در مبحث عدم جوش خوردن به آنها اشاره شده است .
- × درمان
در مراحل اول درمان منتظر ماندن است ودر صورت عدم جوش خوردن بعد از 6 ماه جراحي انديكاسيون مي يابد .عمل جراحي ارجح پيوند استخوان است اما در بعضي موارد كه كال در هر دو سمت شكستگي تشكيل شده است فيكساسيون داخلي به تنهايي و بدون پيوند استخواني كافي است .
- ü عدم جوش خوردن
اگر بعد از چندما شكستگي جوش نخورد تغييرات راديولوژيك به صورت زير ظاهر مي شود : انتهاهاي شكستگي گرد ومتراكم مي شود وخط شكستگي واضح تر ديده مي شود . از نظر پاتولوژيك به نظر مي رسد كهروند ترميم پايان يافته است و كال ديده نمي شود و فاصله بين استخوان بوسيله بافت فيبروپر مي شود و حتي ممكن است مفصل كاذب تشكيل شود .
- qاتيولوژي عدم جوش خوردگي
- عفونت
- خونرساني ناكافي
- حركت بين قطعات شكسته
- وجود نسج نرم بين قطعات شكسته
- جداشدن بيش از حد قطعات از همديگر
- حل دشن هماتوم شكستگي بوسيلة مايع سينوويال ( در شكستگي هاي داخل مفصلي )
- وجود فلز خورنده در نزديك شكستگي
- تخريب استخوان ( مانند تومور )
- × درمان
درمان براساس مكان شكستگي و ميزان ناتواني ايجاد شده متغير است .
اگر عدم جوش خوردن موجب ناتواني جزئي شود ( مانند شكستگي اسكافوئيد ) بهتر است ناديده گرفته شود اما اگر اين عارضه موجب ناتواني شود درمان جراحي لازم است كه شمل پيوند استخوان ، جايگزيني بوسيلة پروتز وانتقال عروق به همراه استخوان زنده است و در صورت عدم موفقيت راههاي قبلي در نهايت از تحريك الكتريكي – مغناطيسي مي توان استفاده نمود .
- ü نكروز آواسكولر
اين عارضه نزديك انتهاي مفصلي استخوان رخ مي دهد مخصوصاً هنگامي كه قطعة انتهائي فاقد اتصالات نسج نرم عروق است و خونرساني آن از طريق عروق داخل استخوان صورت مي گيرد و اين عروق تغذيه اي به علت تروما پاره مي شوند .
بتدريج استخوان بدون رگ ساختمان ترابكولار خود را از دست داده و گجرانولار يا ريگي مي شود ودر نهايت به صورت توده اي بي شكل بر روي هم دچار كلاپس مي شود .
مكانهاي شايع نكروز آواسكولر عبارتند از سرفمور بعد از شكستگي گردن فمور يا دررفتگي هيپ ، نيمة پروگزيمال استخوان اسكافوئيد بعد از شكستگي كمر اسكافوئيد ، تنة تالوس بعد از شكستگي گردن تالوس . گاهي كل استخوان بعد از در رفتگي مبتلا به نكروز آواسكولر مي شود كه بعنوان مثال مي توان استخوان لوئيت رانام برد .
- qيافته هاي راديوگرافيك
- عدم وجود استئورپورز ناشي از عدم مصرف عضو شكسته در استخوان مبتلا به نكروز آواسكولر
- در اسكن راديوايزوتوپ بوسيله تكنتيوم عدم جذب ماده راديوايزوپ توسط استخوان درگير و ديده شدن آن به صورت ناحية سرد وجود دارد .
- × درمان
به علت از بين رفتن ساختمان مفصل مجاور جراحي در مراحل اوليه انديكاسيون دارد .سوراخ كردن قطعة‌آواسكولر با يا بدون پيوند استخوان و خارج كردن قطعة آواسكولر و در صورت لزوم بازسازي مفصل با نوعي آرتروپلاستي يا ثابت كردن مفصل بوسيلة آرترودز روشهاي جراحي معمول مي باشند .
- ü بد جوش خوردن
اين اصطلاح در مواردي به كار مي رودكه دفورميتي حاصل از نظر باليني واضح باشد .
- × درمان
در مواردي كه ناتواني ايجاد شده خفيف است نياز به اصلاح وجود ندارد . اما اگر ناتواني ايجاد شده شديد باشد بايد دفورميتي را بوسيلة جراحي اصلاح نمود.
- ü كوتاه شدگي
كوتاه شدگي استخوان بعد از شكستگي به سه علت ايجاد مي شود :
- بدجوش خودرن به صورت روي هم آمدن قطعات استخواني يا زاويه دار شدن آنها.
- له شدن يا از بين رفتن استخوان مانند شكستگي فشاري.
- آسيب غضروف اپي فيزي در حال رشد در كودكان
كوتاه شدگي بيشتر از 2 سانتي متر بايد بوسيلة بلند كردن متناسب پاشنة كفش يا گاهي كوتاه كردن پاي بلند تر بوسيلة جراحي اصلاح شود .اگر كوتاه شدگي اصلاح نشود مي تواند به علت كج شدن لگن و اسكوليوز باعث كمردرد شود .
- ü آسيب به عروق خوني بزرگ
اين ضايعه به علت عامل ايجاد كنندة شكستگي مانند گلوله يا بوسيلة لبة تيز استخوان شكسته در زمان شكستگي يا بعد از آن ايجاد مي شود .شايعترين نمونه هاي آسيب شرياني ناشي از دررفتگي و شكستگي عبارتند از :
- آسيب بهشريان آگزيلري در دررفتگي شانه
- آسيب به شريان براكيال در شكستگي سوپراكونديلر هومروس يا در رفتگي آرنج
- آسيب به شريان پوپليتئال در دررفتگي زانو يا شكستگي همراه جابجايي انتهاي فوقاني تيبيا
- qعلائم باليني
- درد شديدي مخصوصا در اكستانسيون پاسيوانگشتان دستها يا پاها
- بي حسي انگشتان
- × درمان
درمان براساس اوليه ( علائم ايسكمي در هنگام مراجعة بيمار وجوددارند ) يا ثانويه ( ايسكمي بعد از جا انداختن و بي حركتي شكستگي ) بودن ايسكمي متغير است .در صورتي كه انسداد اوليه باشد نشاندهندة انسداد رگ در اثر تروماي مستقيم است و درمان عبارتست از :
- هرگونه آتل يا بانداژ ايجاد كنندة انسداد باز شده وجابجايي قطعات شكسته اگر قبلا جا انداخته نشده باشد بوسيلة مانيپولاسيون ملايم تصحيح شود . اگر اين اقدام موجب بازگشت جريان خون در عرض نيم ساعت نشود مرحلة بعد انجام شود .
- بوسيلة جراحي شريان آسيب ديده مورد بررسي قرار گيرد . اگر انسداد در اثر پيچ خوردگي يا اسپاسم باشد بوسيلة آزاد كردن شريان و ماليدن محلول پاپاورين سعي در برطرف كردن آن نمود . اگر انسداد به علت سوراخ شدن يا پاره شدن شريان باشد بايد از بخيه زدن شريان استفاده نمود .در صورت وجود ترومبوز مي توان بوسيلة اندار تركتومي يا برداشتن قسمت آسيب ديده و ترميم بوسيلة پيوند وريدي انسداد را برطرف نمود و سپس براي جلوگيري ازآسيب بيشتر عروق ، شكستگي را از داخل ثبت نمود .
در صورتي كه انسداد ثانويه باشد نشاندهندة اسپاسم شرياني است و درمان عبارتست از :آتل يا گچ پوشانندة عضو بايد فورا باز شود و اگر در عرض نيم ساعت بهبودي حاصل نشد مانند انسداد اوليه اقدام شود.
- ü سندرم كمپارتمان
عضلات در كمپارتمانهاي فاسيايي قرار دارند . اگر به دليل تروما در داخل كمپارتمان تورم ايجاد شود شرائين ووريدهاي كوچك مشوب كنندة عضلات مسدود مي شوند كه موجب تشديد تورم مي شود . عضلات نكروزه شده واعصاب داخل كمپارتمان بهعلت ايسكمي قدرت هدايت خود را از دست مي دهند . در نهايت عضلات بوسيلة بافت فيبرو جايگزين مي شوند كه موجب انقباض ناتوان كننده ( انقباض ايسكميك ولكمن ) مي شود كه در عضلات فلكسور ساعد وساق پا شايعتر است . لازم به ذكر است كه در سندرم كمپارتمان نبض شرائين محيطي لمس مي شود .
- × درمان
برداشتن فاسيا ( fasciotomy ) براي از بين رفتن فشار در تمام طول كمپارتمان .
- ü آسيب به اعصاب
آسيب اعصاب در شكستگي ها شايعتر از آسيب شرائين است . مكانهايي كه امكان صدمه به عصب وجود دارد در شكل 12 نشان داده شده است .ضايعات اعصاب به سه دستة نوراپراكسي ( Neurapraxia ) ، آكسونوتمز ( Axonotmesis ) و نورتمز ( Neurotmesis ) تقسيم مي شود .
- × درمان
اگر شكستگي بسته باشد و علائم بهبودي ظرف مدت مورد انتظار ظاهر نشوند ( رژنرسانس فيبر عصبي با سرعت 2 يا 3 سانتي متر در ماه صورت مي گيرد ) اكسپلوراسيون بوسيلة عمل جراحي لازم است و ترميمي عصب بايد صورت گيرد .
اگر شكستگي باز باشد و عصب قطع شده باشد بايد دو انتهاي عصب راتوسط دو بخيه به آرامي به هم نزديك نمود وسپس 3 يا 4 هفتة بعد از ضايعه اقدام به ترميم عصب نمود. در اين هنگام تعيين دقيق وسعت زخم و طول قسمتي را كه بايد برداشت صورت گرفته و علاوه بر اين كلفت شدن غلاف عصبي بخيه زدن را آسانتر مي كند .
- ü آسيب به احشاء
- ü آسيب به تاندونها
عارضة شناخته شده شكستگي انتهاي تحتاني راديوس پارگي ديررس تاندون اكستنسور پوليسيس لونگوس است .
- ü آسيب به مفاصل
- ü چسبندگي هاي داخل مفصلي و دور مفصلي
زانو ، شانه ، آرنج و مفاصل انگشتان به آساني دچار خشكي مفصل مي شوند واغلب دچار اختلال عملكرد دائمي مي گردند ، در حالي كه مفاصل ران وپوست بدون مشكلي تحرك كامل خود راباز مي يابند .
- × درمان
انجام حركات فعال زير نظر فيزيوتراپيست موجب بهبودي خشكي مفصل مي گردد . گاهي انجام حركات فعال مؤثر نيست و مانيپولاسيون زير بيهوشي لازم است . مانيپولاسيون بيشتر در درمان خشكي مفصلي مؤثر است .اگر خشكي مفصل شديد باشدوبه درمان كنسرو اتيو پاسخ ندهد جراحي انديكاسيون مي يابد كه مخصوصا درخشكي مفصل زانو به علت چسبندگي هاي داخل و اطراف عضله چهار سر ران در اثر شكستگي تنه فمور لازم است .
- ü استخوانسازي بعد از تروما
اين عارضه به علت مورد تهاجم قرار گرفتن هماتوم اطراف مفصل توسط استئولاستها و استخواني شدن آن ايجاد مي گردد . شايعترين مكان اين عارضه بدنبال در رفتگي شكستگي آرنج است .
- × درمان
براي جلوگيري از ايجاد هماتوم بعد از تروما استراحت كامل مفصل در گچ به مدت 3 يا 4 هفته لازم است .در موارد پيشرفتة استخوانسازي بعد از تروما همراه با محدوديت حركت ، درمان ابتدا شامل تمرينات ملايم فعال است . بعد از چندماه ممكن است لازم شود تودة استخواني كه مانع حركت شده است برداشته شود .مانيپولاسيون موجب تشديد اين عارضه مي شود .
- ü استنوديستروفي بعد از تروماي سودك
علت اين عارضه دقيقا شناخته نشده اس اما احتمالا در نتيجه تخريب مركزي تنظيم سيستم اتونوم به دنبال افزايش تحريك ضررهاي و ابران حركتي وسمپاتيك ايجاد مي شود .
- qعلائم باليني
- علائم حدود 2 ماه پس از تروما يا باز كردن گچ ظاهر مي شوند .
- درد شديد درهنگام حركت دادن اندام مبتلا وجود دارد .
- اندام متورم و پرخون است .
- چين هاي پوستي از بين رفته اند و ناخن ها و موهاي اندام ها دچار آتروفي هستند .
- ممكن است آپونروز كف دست ضخيم شود و حركات مفصلي در مفاصل متاكارپوفالانژيال و اينترفالانژيال محدود شوند ( frozex hand ) .
يافته هاي راديولوژيك
- استئوپورز نقطه اي ( Spotty ) شديد
- اسكن راديوايزوتوپ ممكن است ياناحيه وسيع افزايش جذب رانشان دهد .
- × درمان
- ¨درمان كنسرواتيو شامل حركت فعال اندام ، بالا نگهداشتن اندام و گرماي موضعي زير نظر فيزيوتراپيست ، موجب بهبودي در عرض مدت 4-2 ماه مي شود .
- ¨درصورت عدم بهبودي تزريق گوانتيدين از طريق وريدي موجب بلوك منطقه اي سمپاتيك مي شود .
- ¨در مرحله آخر از بلوك منطقه اي سمپاتيك با تزريق محلول بي حس كنندة موضعي يا قطع دائمي عصب سمپاتيك ( گانگليونكتومي ) استفاده مي شود .
- ü استنوآرتريت
در شكستگي همراه با جابجايي كه سطح مفصلي را درگير مي كند به علت بروز ناهمواري يا نا منظمي در سطح مفصلي پس از مدتي استئوآرتريت ايجاد مي شود.
نكروز آواسكولر يكي از علل استئوآرتريت شديد است .
اگر قطعات شكسته شده با زاويه جوش بخروند ودر امتداد يكديگر نباشند حتي اگر شكستگي مستقيماً سطح مفصلي را درگير نكرده باشد به علت وارد آمدن فشار بيشتر به يك طرف مفصل ، تغييرات فرسايشي رخ مي دهد . مثلاً اگر شكستگي تنة فمور بد جوش بخورد در اثر تغيير شكل كماني ساق پا ( bow-leg ) استئوآرتريت مفصل زانو رخ مي دهد .
- ü آمبولي چربي
ايجاد درجات خفيف آمبولي چربي پس از شكستگي يا بسيار شايع است اما معمولا علائمي ايجاد نمي شود .ايجاد آمبولي چربي كه منجر به انسداد وسيع عروق كوچك توسط گلبولهاي چربي مي شود يكي از جدي ترين عوارض شكستگي ها است . مهمترين اثرات انسداد عروق كوچك در مغز وره ها ظاهر مي شوند .ادم و خونريزي داخل آلوئولي در ريه ها موجب اختلال درانتقال اكسيژن از آلوئول به آرتريول مي شود و هيپوكسمي رخ مي دهد . خونريزيهاي متعدد پتشيال در مغز وساير ارگانها و پوست رخ مي دهد .
- qعلائم باليني
- آمبولي چربي غالبا پس ازشكستگي هاي شديد اندام تحتاني ، مخصوصا شكستگي فمور و تيبيا ايجاد مي شود.
- معمولا تظاهرات باليني شامل اختلالات مغزي مانند بي قراري شديد ، كنفوزيون گيجي ، خواب آلودگي و اغما هستند.
- تاكي پنه وتنگي نفس
- راش پتشيال در جلوي گردن ، چينهاي قدامي زير بغل يا سينه يا ملتحمه چشم
- × درمان
- ¨تجويز اكسيژن 100% يا تنفس با فشار مثبت
- ¨تجويز متيل پردنيزولون