سوختگي عبارت است از انتقال حرارت از يك منبع خارجي به بدن.
سوختگي مي تواند در اثر آتش ، مواد شيميايي (اسيد قليا) ، قير ، نور خورشيد و الكتريسيته بوجود آيد . تشخيص بروز علت حادثه ضروري است چون هر سوختگي به اقدامات خاص خود نياز دارد. ارزيابي صحيح شدت ضايعات وشروع مناسب ترين درمان، مي تواند تا حد زيادي عواقب و صدمات ناشي از سوختگي را كاهش دهد. خطر مرگ در اثر سوختگي در كودكان زير 2 سال و بزرگسالان بالاي 50 سال و كساني كه بيماري شديد ضعيف كننده دارند 2 برابر ديگران است.
سوختگي را از نظر عمق صدمه به سه دسته تقسيم مي كنند:
سوختگي درجه I: اپيدم آسيب مي بيند.
سوختگي درجه II: اپيدم از بين رفته و —نيز اسيب مي بيند
سوختگي درجه III: اپيدم ورم از بين رفته و لايه هايي از بافت زيرين هم ممكن است از بين برود.
براي تعيين درصد سوختگي ، روشهاي متفاوتي وجود دارد كه مهم ترين آنها قانون نه ((Rule of Nine)) است . طبق اين قانون دست 9% يا 8% ، جلو 18% ، پشت 18% ، سروگردن 9% و ناحيه تناسلي 1% از كل سطح بدن را شامل مي شود، تخمين سطح سوختگي براي محاسبه مقداز لازم و تعيين لزوم بستري كردن مددجو ضروري است.
سوختگي درجه I: پوست قرمز بوده كه با فشار ارتيم از بين مي رود، ناحيه سوخته در تماس دردناك است .
سوختگي درجه II سطحي : تاول تركيده يا نتركيده ديده مي شود . پوست زير تاول ، قرمزات، ناحيه در تماس بسيار حساس است .
سوختگي درجه IIعمقي : پوست خشك و سفيد و نرم است . حساسيت منطقه به تماس كم شده ولي كاملا ازط بين نرفته است.
سوختگي درجه III: پوست قهوه اي و سفت و چرم مانند است .عمروق ترمبوزه پوست ممكن است قابل روئيت باشد ، در نواحي سوخته حس كاملا از بين رفته است .
انديكاسيون بستري كردن :
1-سوختگي دو دست ، دو پا، صورت و گردن ، —-مگر آن كه سوختگي سطحي باشد .
2-سوختگي بيش از 10% سطح بدن در مددجويان بالاي 50سال و يا زير 2 سال
3-هر فرد با سوختگي بيش از 20% سطح بدن
4-هر فرد با سوختگي بيش از 10% سطح بدن كه در ضمن بيماري قلبي ، كبدي ، كليوي يا ديابت داشته باشد .
5-هر مددجو با علائم اشكالات ريوي .
درمان :
مراقبت هاي قبل از بيمارستان :
تمام لباس هاي سوخته را در بياوريد تا هيچ ماده در حال سوختن با مددجو در تماس نباشد. نواحي سوخته را با پارچه يا گاز استريل بپوشانيد و با آب استريل يا كيسه يخ خنك كنيد .در صورت امكان تجويز مايعات داخل ريوي (رينگرلاكتات) را شروع كنيد.
درمان سوختگي خفيف :
سوختگي هاي كمتر از 10% ، مگر آن كه عميق باشد ، اغلب بطور سرپائي درمان مي شوند ، پيشگيري از مركز لازم است. اگر فقط يك ناحيه كوچك سوخته باشد ، مي توان آن را زير آب سرد گرفت تا درد تسكين يابد. تاول هاي تركيده را وبريدمان كنيد (تاول هاي سالم را دست نزنيد.) سپس يك گاز استريل آغشته به مقدار كمي پماد چرب كننده، يا پماد آنتي بيوتيك ، را روي محل سوخته بگذاريد . روي آن چند لايه گاز قرار داده و با باند استريل ببنديد . پانسمان را هر 3تا4 روز عوض كنيد مگراينكه دردناك بوده يا بوي عفونت داشته باشد.
بعضي سوختگي هاي سطحي درجه 2 را مي توان بازگذاشت و روزي 3 بار با آب و صابون شست و پماد تركيبات نقره و يا آنتي بيوتيك روي زخم گذاشت.
درمان سوختگي شديد:
1-دقت كنيد كه از راه تنفسي باز باشد.
2-براي مددجو رگ گرفته و تجويز رينگرلاكتات را شروع كنيد.
3-نمونه خون براي تعيين گروه خون و كراس ماچ، Bun، CBC و اندازه گيري الكتروليت ها بگيريد.
4-واكسن كزاز بزنيد.
5-براي تسكين درد، مرفين از راه وريدي بدهيد (مرفين را به صورت عضلاني و يا زير جلدي تزريق نكنيد).
6-سوند فولي داخل مثانه گذاشته و حجم ادرار را كنترل كنيد و يك نمونه ادرار به آزمايشگاه بفرستيد.
7-منطقه سوخته را شسته و دبريدمان انجام داده ، با سيلور سولفاويازين (سيلو ادين) بپوشانيد.
8-استفاده از آنتي بيوتيك
9-ارزيابي مكرر نبض انتهاي اعضاي سوخته و حركات قفسه سينه ، ممكن است اسكاروتومي (ESCharotomy) لازم باشد.
اسكاروتومي در سوختگي هاي تنه، در صورتي كه اسكاروتومي سوختگي مانع حركات قفسه سينه و يا اسكار سوختگي در اندام ها مانع جريان خون انتهاها شود ، انجام مي گيرد كه بدون بي حسي موضعي (چون سوختگي درجه 3 درد ندارد) برش عميق در طول اسكار داده و اسكار را بر مي دارند.
فرمولهاي راهنما براي تعيين حجم مايع لازم جهت جايگزيني در بيماران سوخته :
فرمول:Consensus:
درصد سطح سوخته *kg وزن بدن *cc 4-2
در اين فرمول سرم انتخابي دينگرلاكتات بوده و نيمي از حجم مايعات بدست آمده ، بايد در طي 8 ساعت اول و بقيه در طي 16 ساعت بعد انفوزيون مي شود .
فرمول:Evans
درصد سطح سوخته *kg وزن بدن * 1cc كلوئيد
درصد سطح سوخته *kgوزن بدن *cc1 (نرمال سالين)الكتروليت
cc2000: (دكستروز 5%)گلوگز(3
روز اول : نيمي از مايع بدست آمده در طي 8 ساعت اول و بقيه در 16 ساعت بعد انفوزيون مي شود .
روز دوم: ميزان الكتروليت و كلوئيد نصف مي شود ولي ميزان گلوگز همان cc2000 باقي مي ماند .
فرمول : Brook Army
درصد سطح سوخته *kg وزن بدن *cc5/0: كليوئيد
درصد سطح سوخته *kgوزن بدن *cc 5/1: (رينگرلاكتات)الكتروليت
cc2000 : گلوگز (3
روز اول : مشابه فرمول ايوانس
روز دوم :مشابه فرمول ايرانس
فرمول ياركلند -باكستر Parkland – Baxter
درصد سطح سوخته *kg وزن بدن *cc4 (رينگرلاكتات)
3/1 مايع بدست آمده در طي 8 ساعت اول و 3/2 بقيه در طي 16 ساعت بعد انفوزيون مي شود .
توجه : مايع درماني تزريقي در كليه سوختگي هاي عمقي بالاي 15% لازم است ، دورة مايع درماني در ساعات اوليه از زمان شروع سوختگي محاسبه مي شود نه از زماني كه مددجو تحت درمان قرار گرفته است .
سوختگي با مواد شيميايي:
سوختگي با مواد شيميايي ، سوختگي حقيقي نيست بلكه ضايعه اي است ناشي از واكنش بين ماده شيميايي و سطح بدن (سطح داخلي يا خارجي ) در سوختگي هاي شيميايي ، محل را بايد با آب فراوان و زياد شست (بجز سوختگي با فسفر ومس) ، ممكن است لازم باشد از آنتي دوت خاص و يا مواد خنثي كننده استفاده نمود.
مواد اكسيد كننده : مثل اسيد كروميك، پرمنگنات پتاسيم، رنگ برها و ضد عفوني كننده هاي كلردار .
درمان خارجي : آب جاري با فشار و مقدار زياد .
درمان داخلي :شير، سفيده تخم مرغ يا ژل هيدروكسيد آلومينيم.
مواد احياء كننده: مثل اسيد كلريدريك، اسيد نيتريك ، املاح آلكيل جيوه.
درمان خارجي : دبريدمان تاول ها ، شستن با جريان آب و صابون
درمان داخلي :سفيده تخم مرغ و يا ژل هيدوركسيد الومينيم
مواد خورنده (Corro Sive) : مثل فنل
درمان خارجي : شستشو با جريان آب و يا محلول بي كربنات سديم و يا الكل اتيليك وپوشاندن با روغن .
درمان داخلي :زغال فعال شده ، تخم مرغ ، محلول نشاسته يا آرد ، گليسيرين.
فسفر سفيد :
درمان خارجي : پوشاندن با آب يا روغن براي جلوگيري از عمل فسفر، محلول سولفات مس (باعث رنگ كردن فسفر مي شود و بايد استفاده از پنس با دقت بافتهاي حاوي فسفر درآورده شود .)
درمان خارجي : لاواژ با آب يا محلول پرمنگنات پتاسيم (1در 5000)
املاح دي كرومات :
درمان خارجي : شستشو با آب يا محلول 2% هيپوسوفيت سديم
درمان داخلي :لاواژ با آب
مواد قليايي پاك كننده :
-درمان خارجي : شستشوبا آب يا محلول هاي ضعيف اسيدي مثل سركه رقيق، سپس پوشاندن با روغن زيتون .
سموم پروتوپلاسميك: مثل اسيد تانگستيك ، اسيد تانيك، اسيد فرميك
درمان خارجي : شستشو با آب
درمان داخلي :لاواژ با آب
مواد رقابت كننده متابوليكي : مثل اسيد هيدروفلوئوريك-اسيد اگزاليك
درمان خارجي :تزريق موضعي گلوكونات كلسيم ، محلول بيكربنات سديم
درمان داخلي :لاواژ با آب آهك (محلول هيدوركسيد كلسيم 15/0 % ) ، اگر علائم تشنج ديده شده تزريق گلوكونات داخل وريدي .
مواد رطوبت گير : مثل اسيد سولفوريك ، اسيد مورياتيك (اسيد كلريدريك تجارتي )
درمان خارجي : آب به تنهايي كافي نيست ، شستشو با جريان با فشار اب آهك يا شستشو با صابون محلول بيكربنات سديم
درمان داخلي : لاواژ با آب آهك و سپس داده سفيدة تخم مرغ ، گليسيرين ، محلول نشاسته با آرد .
مواد تاول زا: مثل دي متيل سولفوكسيد -كانتاريدين.
درمان خارجي : شستشو با آب
درمان داخلي: لاواژ با مقادير زياد آب
گازهاي سمي : مثل گاز خردل
درمان خارجي : شستن با روغن ، سپس آب و صابون
درمان داخلي : 5/2 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن هر 4 ساعت تزريق عضلاني دي مركاپرول (B.A.L) .
سوختگي هاي قليايي : مثل هيدوركسيد پتاسيم ، هيدوكسيد سديم ، هيدروكسيد آمونيوم.
درمان خارجي: اسيد استيك 5/0 %-5% (يك قاشق چايخوري سركه در نيم ليتر آب) يا كلر آمونيوم 5%
بخار آب : محلول بيكربنات سديم
گرمازدگي Heat Stroke
اختلالات ناشي از گرمازدگي ممكن است بصورت كرامپهاي عظلاني ، خستگي مفرط و يا هيپرترمي باشد .
كرامپهاي عضلاني ناشي از گرما : در اثر تعريق ، مقدار زيادي سديم دفع مي شود كه باعث اسپاسم عضلات ارادي بازو ، ساق و گاهي شكم مي شود، با دور نگهداشتن فرد از محيط گرم و دادن مقداري آب و نمك (يك قاشق چايخوري نمك در يك ليتر آب ) ، ماساژ اندامها و استراحت فرد مي توان مشكل را برطرف نمود.
خستگي ناشي از گرما (Heat Exhausoin):
درزماني رخ مي دهد كه فرد در اثر قرار گر فتن در معرض گرما مقادير زيادي آب و نمك از طريق تعريق شديد از دست مي دهد علائم، سردرد ، خستگي ، بي اشتهايي، تهوع، و نهايتا علائم سيستم اعصاب مركزي مثل ناهماهنگي عضلاني ، هزيان وكما ممكن است ديده شود.
مداخلات اورژانس شامل قرار دادن فرد در جاي خنك ، استفاده از مايعات خوراكي يا تزريقي حاوي نمك (در صورتي كه قادر به خوردن نبود تزريق وريدي نرمال ماليده يا رينگرلاكتات ضروري است. ).
هيپرترمي و گرمازدگي شديد:
اين حالت بوسيله عدم عملكرد مكانيسم تنظيم درجه حرارت همراه با تغيير در سطوح مغزي و بالا رفتن درجه حرارت بدن تا حدود 41 مشخص مي شود . درجه حرارت فوق العاده بالاي بدن سريعا باعث آسيب به بافتها ئ ليز شدن سلولهاي عضلاني مي شود و بيماري شديد و مرگ در اثر آسيب به مغز، عروق قلبي و بافت كبد و كليه رخ مي دهد .
علائم : پوست گرم و خشك ، كاهش سطح هوشياري، سردرد و سر گيجه و تهوع ، تشنج و بيقراري نبض سريع و قوي ، در ابتدا هيپرتانسيون ولي بعدا با بيشتر شدن افت كار قلب فشار خون كاهش مي يابد. درجه حرارت ركتان كه به 5/45 درجه مي رسد، هيپرونتيلاسيون ، افزايش غلظت خون و كاهش سطح انعقادي در آزمايش خون ، امكان كوما و افت فشار خون و شوك وجود دارد .
اقدام به خنك كردن مددجو بايد هر چه سريعتر صورت گيرد (شستشوي بدن توسط الكل، خواباندن فرد در يخ، استفاده از اينكه با كولر، غوطه ور كردن فرد در آب سرد ، استفاده از پتوهاي خنك كننده و …) استفاده از مايعات وريدي ، مانيتورينگ قلبي و كنترل علائم حياتي ، برقراري تنفس و تهويه كافي و استفاده از اكسيژن مرطوب ، لاواژ يا دياليز سرد ، براي جلوگيري از لرز(لرزيدن باعث افزايش درجه حرارت مي شود) از تزريق آهسته وريدي كلروپرومازين 25-10 ميلي گرم استفاده شود . درجه حرارت بصورت ركتابي كنترل مي شود وقتي درجه حرارت به 39 رسيد عمليات خنك كردن بايد متوقف شود تا از عوارض احتمالي هيپوتري جلوگيري بعمل آيد .
اندازه گيري برون ره ادراري جهت بررسي عوارض گرمازدگي مثل نكروز حاد توبول كليوي .
صدمات ناشي از سرما: يخ زدگي Frost bite
آسيب بافتها و عروق خوني در اثر مواجهه با سرما ، يخ زدگي مي گويند. انگشتان ، پنجة پا ، بيني و گوشها بيشتر از ساير اعضاء بدن تحت تاثير قرار گيرد .
يخ زدگي را به 4درجه تقسيم مي كنند :
1)يخ زدگي بدون وجود تاول
2)يخ زدگي همراه با تاول هاي واضح
3)يخ زدگي همراه با مرگ پوست ، خون ريزي و تاولهاي ملحقه
4)يخ زدگي با ضخامت كامل كه مي توان از استخوانها را هم درگير كند، و باعث از دست دادن عضو و يا تغيير شكل آنها شود .
يخ زدگي سطحي ، سرانگشتان ، گوش ، بيني و گردن را گرفتار مي كند، حالت سوزش خارش و بي حسي همراه با نارسايي موضعي عروقي سفيد شدن و سپس صورتي شدن پوست وجود دارد . با در معرض گرما قرار دادن ناحيه مي توان عوارض را كاملا از بين برد .
يخ زدگي عميق بسيار جدي بوده و معمولا دستها و پاها را گرفتار مي سازد . بافت سفيد و سرد شده و در لمس مرطوب است ، با گرم كردن مجدد هنوز رنگ پوست صورتي يا آبي مايل به ارغواني همراه با درد و تاول و حتي نكروز بافتي است .
مراقبت و درمان اورژانس :
1-تمام لباسهاي تنگ را بيرون بياوريد .
2-گرم كردن ريع عضو و حمام با اب 8/37 درجه اب گرمتر از 38 درجه باعث تخريب شديد بافتي مي شود ) .
3-براي برطرف شدن درد در حين گرم كردن ، مسكن به مددجو دهيد .
4)در صورت تخريب وسيع بافتي ، مددجو را بستري كنيد .
5-ناحيه يخ زده را براي جلوگيري از تورم بالا نگهداريد .
6-براي جلوگيري از له شدن بافت، بين انگشتان دست و پا مقداري گاز يا پنبه استريل قرار بدهيد .
7-بر حسب شرايط و صدمات موجود پيشگيري از كزاز انجام دهيد .
8-تعادل آب و الكتروليت را برقرار كنيد.
9-فرد را از نظر وجود ساير صدمات بررسي كنيد .
10-تشويق مددجو به حركت فعال انگشتان مبتلا براي بازگشت كار آنها و پيشگيري از سفت شدن تاندون ها
11-رعايت شرايط استريل هنگام تعويض پانسمان (صدمات ناشي از يخ زدگي فرد را مستعد عفونت كند)
12-عدم استفاده از دخانيات بعلت اثر منقبض كنندگي عروق آن.
13-موقعي كه مرگ بافتي قطعي باشد ، آمپوتاسيون و دبريد بافت لازم است .
توجه داشته باشيد :استفاده از گرماي بيش از حد در كساني كه شديدا دچار هيپوترمي شده اند سبب گشادي عروق و تشديد كلاپس عروقي مي شود . گرم كردن محيطي بطور ثانويه و بعد از اينكه درجه حرارت داخلي بالا رفت ، با تاخير شروع مي شود .