گاز خردل يا سولفور موستارد (1) يكي از شايع‌ترين عواملي است كه به عنوان سلاح شيميايي مورد استفاده قرارگرفته است. اگر چه اين گاز به عنوان يك عامل تاول‌زا شناخته شده است ولي تأثيرات شديدي بر روي سلول‌هاي اپي‌تليال و عمدتاً از طريق مكانيسم الكيلاسيون (2) به‌جاي مي‌گذارد. اين گاز ابتدا در سال 1917 در بلژيك استفاده گرديد. مهمترين عوارض موضعي ناشي از گاز خردل التهابات پوستي شديد، نكروز بافت و كونـــــژ كتيويت راههاي تنفسي است. عوارض تنفسي و چشمي ناشي از گاز خردل ممكن است سالها بعد از تماس اوليه با عامل ادامه يابد. هنوز پادزهر مناسب و مؤثري بر عليه آن شناخته نشـــده است و درمان عوارض آن عمدتاً به صورت علامتي انجام مي‌شود به همين دليل جلوگيري از تماس عامل با بافت‌هاي بدن مؤثرترين راه مقابله با گاز خردل است.
مقدمه
مهمترين عامل ايجادكننده ضايعات ناشي از گاز خردل مرگ سلولي است كه به دنبال الكيلاسيون اهداف حساس داخل سلول ايجاد مي‌شود. در خصوص مكانيسم اثر گاز خردل و ايجاد عوارض آن مكانيسم واحدي وجود ندارد. در حال حاضر چند مكانيسم مهم در مورد اثرات گاز خـــردل مطرح است كه هر يك از آنها قادر به توجيه بخشي از عوارض گاز خردل هستند مانند اثر مهاري گاز خردل بر متابوليسم انرژي در سلول و مهار گليكوليز كه نقش بسيار مهمي در مرگ سلولي در مرحله حاد آسيب ناشي از گاز خردل دارد. اين عوامل عوارض مختلفي مانند عوارض تنفسي، پوستي، چشمي، سيستم ايمني و … ايجاد مي‌كند كه 2 مورد اول آن شايع‌تر بوده و هركدام از آنها به 2 دسته عوارض حاد اوليه و ديررس تقسيم ميشوند.
اثرات سولفورموستارد بر دستگاه تنفسي و تنفس
از آنجا كه سولفورموستارد به صورت گاز استفاده مي‌شود مي‌تواند به مجاري تنفسي تحتاني راه يابد. با تماس ذرات گازي شكل با گيرنده‌هاي اصلي سرفه، بيمار دچار سرفه‌هاي قطاري مي‌شود كه ابتدا بدون خلط بوده ولي به تدريج خلط نيز به آنها اضافه مي‌شود. به مرور با آسيب اپي‌تليوم سطحي برونشها، سلول‌هاي مژكدار كه وظيفه خروج ترشحات را به عهده دارند، قادر به انجام وظيفه خود نبوده و ترشحات در برونشها تجمع يافته و دهـــــانه برونشيولها و برونشها مسدود مي‌گردد و ايجاد آتلكتازي (1) در ريه مي‌شود.با افزايش سرفه و خلط، اكسيژن كافي وارد آلوئولها نشده و گازكربنيك حاصل از متابوليسم سلول‌ها نيز از ريه خارج نمي‌شود و سندرم هيپوونتيلاسيون (2) ايجاد مي‌گردد و اگر خونريزي حاصل از التهاب مجاري نيز زياد گردد مي‌تواند منجر به انسداد مجاري تنفسي و خفگي بيمار گردد.
در هر حال گاز خردل باعث تخريب بافت ريه و راههاي هوائي، ايجاد اختلالات بيوشيميايي در ريه، آسيب عروقي ريه و اختلال در عملكرد سلول‌هاي دفاعي ريه را مي‌نمايد.
از عوارض مزمن اثر گاز خردل بر ريه‌ها مي‌توان به برونشيت مزمن (3) ، فيبروز (4) ريه، آسم (5) ، برونشكتازي (6) ، تنگي نفس موضعي در تراشه و برونشهاي اصلي و كانسر ريه اشاره نمود.
درمان
قسمت عمده‌اي از تغييرات پاتولوژيك ايجاد شده در ريه به دنبال تماس با گاز خردل غير قابل برگشت است و تلاش درماني در اين بيماران فعلاً در محدوده كنترل علائم تنفسي، كاهش عوارض و درمان عفونـــــت‌هاي ريوي و جلوگيري از پيشرفت ضايعات ريوي مي‌باشد.
اثرات سولفورموستارد بر پوست
پوست از اولين اعضاي بدن است كه در معرض گاز خردل قرار مي‌گيرد و به علت وسعت آن در مقايسه با ساير اعضاء معمولاً بيشترين آسيب را نيز متحمل مي‌شود. تقريباً 80% خردل مايع كه روي پوست قرار مي‌گيرد تبخير مي‌شود و 10% آن از سطح پوست نفوذ مي‌كند و مابقي جذب سيستميك مي‌شود. خردلي هم كه به پوست نفوذ كند و جذب شود ديگر قابل جدا شدن نيست. به طور كلي ايجاد ضايعات پوستي غير از ميزان گاز به ساير عوامل مانند: درجه حرارت، ميزان رطوبت، رطوبت روي سطح پوست، محل آناتوميك ضايعه روي پوست و … بستگي دارد. مناطق گرم و مرطوب پوست مثل ناحيه پرينه، دستگاه تناسلي، زير بغل و گردن به گاز خردل حساس‌تر هستند.
توالي تغييرات پوستي معمولاً به شرح زير است :
اريتم (7) (48-2 ساعت بعد از تماس) با ادم مختصر پوست، خارش، سوزش و ايجاد حالتي شبيه آفتاب سوختگي با افزايش پيگمانتاسيون (8) .
ايجاد تاول گنبدي شكل با ديواره نازك، شفاف، سطحي و محصور توسط اريتم. مايع تاول ابتدا شفاف بوده ولي بعداً زردرنگ و منعقد مي‌شود. اين مايع داراي خردل نبوده و تاول‌زا نيز نمي‌باشد. تاول حاصله در نواحي چينهاي بدن، سطوح قدامي آرنج و خلفي زانو مانع تحرك لازم ميشوند. اين تاولها امكان دارد به راحتي پاره شوند.
سوختگي عميق كه بيشتر در نواحي تناسلي رخ مي‌دهد و مي‌تواند ايجاد عفونت و نكروز نمايد. متعاقب سوختگي پوست امكان دارد كه بافت مذكور دچار مشكلاتي چون اسكار، محدوديت حركتي، كوتاهي و درد گردد.
درمان
حسب مورد شامل استفاده از لوسيونهاي ضد خارش و تركيبات استروئيدي قوي و رعايت نكات بهداشتي جهت جلوگيري از عفونت و استفاده از داروهاي مسكن جهت كاهش درد و در موارد ضروري استفاده از آنتــــي‌بيوتيك مناسب و شستشوي خوب و شستشوي تاولها با سرم نمكي است. به طور كلي مراقبت از ضايعات پوستي خردل شبيه مراقبت از سوختگي‌هاي درجه 2 مي‌باشد.
سوختگي‌هاي باضخامت كامل پوست بدون پيوند به‌خوبي ترميم نمي‌شوند و پيوند پوست بدون مشكل خاصي قابل انجام است. معمولاً ضايعات سطحي پوست طي 21-14 روز و ضايعات عميــــق‌تر طي 60 روز بهبود مي‌يابند.
توانبخشي
توانبخشي اصلي در واقع همان رعايت اصول ايمني و استفاده از تجهيزات لازم مراقبتي هنگام روياروئي با اين عامل در ميدانهاي نبرد، مراكز تحقيقاتي و صنعتي و … مي‌باشد تا از ايجاد عوارض حتي‌الامكان جلوگيري گردد.
توانبخشي ريوي
توانبخشي ريوي براي افراد مصدوم در 2 مرحله حاد اوليه و مقابله با عوارض ديررس (مزمن) عمدتاً متفاوت است. توانبخشي در مرحله حاد اوليه جهت حفظ جان مصدوم بوده و عبارتند از : باز نگهداشتن راههاي هوائي، تخليه ترشحات حاصله با استفاده از تكنيك‌هاي ويبريشن، پركاشن، پوسچرال درناژ و تمرينات تنفسي خاص و رساندن اكسيژن لازم كه از اهميت خاصي برخوردار است، چون مي‌تواند از خفگي و مرگ مصدوم جلوگيري نمايد. مرحله مزمن عوارض ريوي بايد بيشتر به مقابله با عوارضي مانند برونشيت مزمن، فيبروز ريه و آثار آن مثل آسم، برونشكتازي، تنگي نفس موضعي در تراشه و برونشــهاي اصلي و بالا بردن ظرفيت تنفسي بيمار توجه نمود كه ايــن كار را مي‌توان از راههاي ذيل انجام داد :
توجه به ميزان ظرفيت تنفسي مصدوم از طريـــق انجام اسپيرومتري و ساير بررسي‌هاي باليني موجود در توانبخشي.
توجه به ميزان تبادلات گازي مصدوم و در صورت تغيير در ميزان طبيعي آن انجام اقدامات لازم تنفسي مانند: دادن اكسيژن و يا استفاده از كيسه‌هاي تنفسي بيمار جهت تنظيم كردن ريتم اكسيژن و دي‌اكسيد كربن تبادل شده.
توجه به ميزان حركات قفسه سينه و وضعيت عضلات مداخله كننده در امر تنفس و در صورت ايجاد اختلال در اين حالت تجويز تمرينات تنفسي لازم مانند تمرينات ديافراگماتيك و تمرينات اتساعي قفسه سينه.
انجام تمرينات لازم جهت دادن وضعيت‌هاي مناسب جهت تخليه ترشحات احتمالي موجود در راههاي هوايي.
تحريك رفلكس سرفه در مواردي كه فرد قادر به سرفه كردن نيست و تشويق فرد به سرفه كردن در مواردي كه انجام اين كار امكان پذير است.
تلاش جهت جلوگيري از انسداد راههاي هوايي از طريق استفاده از هواي مرطوب و داروهاي رقيق كننده خلط، داروهاي برطرف كننده انسداد و اسپاسم راههاي هوائي، انجام تمرينات اتساعي قفسه سينه، تخليه ترشحات موجود در راههاي هوائي و … .
تجويز ورزش درماني مناسب جهت فائق آمدن بر فرآيندهاي پاتولوژيك صورت گرفته و بهبود وضعيت تهويه
(ونتيلاسيون) و تنفس (رسپيراسيون) در افراد مصدوم.
جلوگيري از كلاپس بافت ريه از طريق باز نگهداشتن راههاي هوايي و بالا بردن ظرفيت تنفسي و انجام تمرينات تنفسي مناسب با وضع بيمار.
استفاده از تنفس لب غنچه‌اي در مواردي كه مصدوم، بيماري مزمن انسدادي ريه دارد.
ورزشهايي كه داراي بيشترين فايده براي بيماران دچار اختلالات ريوي، مي‌باشد عبارتند از: پياده‌روي، دوچرخه سواري بر دوچرخه ثابت، شنا، البته بايد هنگام تجويز ورزش جهت اين افراد به 3 اصل : تعيين شدت، مدت و ميزان ورزش توجه نمود تا فرد مصدوم دچار مشكل نگردد.
توانبخشي پوست
عمدتاً در موارد مزمن و يا بعد از مرحله حاد موضوعيت پيدا مي‌كند و جهت جلوگيري از ايجاد صدمات ثانويه در بافت پوست و سيستم موسكولواسكلتال است. سوختگي‌هاي پوست در مصدومين با گاز خردل عمدتاً از نوع سوختگي‌هاي درجه 2 مي‌باشد. لذا در برخورد با اين افراد بايد به نكات ذيل توجه نمود.
افراد بايد به نكات زير توجه نمايند :
دادن وضعيت مناسب به اندامها جهت جلوگيري از ايجاد كنتراكچر و دفورميتي در اندامها.
انجام استرچ در بافت‌هاي نرم جهت جلوگيري از ايجاد بافت اسكار و يا ايجاد كنتراكچر و كوتاهي در اندام.
انجام حركات لازم اكتيو و پاسيو در مفاصل درگير، جهت حفظ دامنه حركتي طبيعي اندام و جلوگيري از محدوديت‌هاي مفصلي.
استفاده از ماساژ جهت جلوگيري از چسبندگي‌هاي بافتي و ايجاد بافت اسكار.
استفاده از هيدروتراپي جهت ضد عفوني نمودن زخمهاي ايجاد شده، جلوگيري از كنتراكچرها، محدوديت‌هاي مفصلي و عضلاني كه به‌علت عدم حركت دچار ضعف شده‌اند.
منابع:
دكتر چراغعلي ع . ، (1379). ، پيشگيري و درمان عوارض ناشي از سلاح‌هاي شيميايي ، انتشارات گلبان.
دكتر حلي‌ساز م.ت . ، (1378). ، توانبخشي در بيماريهاي ريوي ، انتشارات دانشگاه علوم پزشكي تهران.
عظيمي ن . ، (1376). ، فيزيوتراپي در سوختگي ، انتشارات دانشگاه علوم پزشكي ايران.
سيدي م . ، (1367). ، سوختگي‌ها و سلاح‌هاي شيميايي و مواد راديواكتيو ، انتشارات آستان قدس رضوي.
حبيبي‌نيا ا . ، (مترجم) . ، (1374). ، بيماريهاي پوست و سوختگي (تشخيص و درمان) مرك مينوال، انتشارات چهر.
Alexandra Houg , (1996), physical therapy in respiratory care . Stanley Thornes Publish